Wat er mis ging met Ritalin

door L. Alan Sroufe Bron: the New York Times 

Ruim 3 miljoen kinderen in dit land (Amerika) gebruikten medicijnen voor hun concentratieproblemen in 2012. In 2011 werden veel van hun ouders ernstig gewaarschuwd, aangezien er een schaarste is aan medicijnen als ritalin en adderall. Zij beschouwden die als iets absoluut noodzakelijks voor het functioneren van hun kinderen. Maar helpen deze medicijnen de kinderen nu écht? Moeten we het aantal voorgeschreven recepten echt laten stijgen?

In 30 jaar tijd vond een twintigvoudige stijging plaats van het gebruik van medicijnen voor ADD ( attention deficit disorder)

Als psycholoog, die zichzelf gedurende meer dan 40 jaar verdiept heeft in de studie van de ontwikkeling van probleemkinderen, geloof ik dat we ons moeten afvragen waarom we zoveel vertrouwen hebben in deze medicijnen.

ADD medicijnen vergroten de concentratie op korte termijn, waardoor het zo prettig is voor veel studenten die examen moeten doen. Maar als het gedurende langere perioden gegeven wordt aan kinderen, verbeteren de schoolprestaties niet, het vermindert ook de gewoonte- en gedragsproblemen niet. De medicijnen hebben ook ernstig bijeffecten, waaronder groeistoornissen.

Jammer genoeg lijken weinig artsen en ouders zich bewust te zijn van het gebrek aan effectiviteit bij deze medicijnen.

Wat gepubliceerd wordt gaat over de korte-termijn resultaten en de studies over hersenverschillen tussen kinderen. Er zijn inderdaad een aantal onweerlegbare feiten die op het eerste gezicht aantonen dat deze medicijnen ondersteunend werken. Door de gangbare benaderingen en de halve informatie zijn de werkelijke problemen bij de behandeling van kinderen zo moeilijk te zien.

In de jaren ’60 geloofde ik, net als de meeste psychologen, dat kinderen met concentratieproblemen leden onder hersenproblemen met een genetische of andere aangeboren oorzaak. Net als mensen bij Type I van diabetici insuline nodig hebben om deze problemen te corrigeren in hun aangeboren biochemie, geloofden we dat deze kinderen attention-deficit medicijnen nodig hadden om dit te corrigeren. Gebleken is dat er maar weinig tot geen bewijs is om deze theorie te ondersteunen.

In 1973 heb ik alle literatuur  verschenen in ‘The New England Journal” over medicijn-onderzoek bij kinderen opnieuw de revue laten passeren. Veel van deze gecontroleerde studies laten zien dat door inname van de medicijnen de prestatie van kinderen direct verbeterde bij herhalende taken die concentratie en toewijding nodig hebben. Ik heb zelf één van deze studies mogen begeleiden. Onderwijzers en ouders meldden verbeterd gedrag in in bijna alle korte-termijn situaties. Daardoor vergrootte de prikkel van medicijn gebruik en werd de conclusie voor velen bevestigd dat er sprake was van een ‘hersen-tekort’ hypothese.

Er bleven voortduren vragen opkomen, speciaal over de werkzaamheid en de duurzaamheid van de effecten. Ritalin en Adderall , combinaties van dextroamfetamine en  amfetaminen zijn stimuleringsmiddelen.  Waarom lijken zij dan kinderen te kalmeren?

Sommige deskundigen veronderstelden dat, aangezien de hersenen van kinderen met concentratieproblemen verschillend zijn, deze medicijnen een onbekend tegengesteld effect op hen hadden.

Echter, er was helemaal geen paradox.. Soortgelijke medicijnen zijn veel gegeven in de WO II aan radar-operators om hen te steunen bij het wakker blijven en zich te kunnen concentreren tijdens de saaie terugkerende handelingen. Als we dan de literatuur opnieuw bekijken over attention-deficit medicijnen, vinden we dat in 1990 veel kinderen – of ze nu wel of geen concentratieproblemen hebben – hetzelfde op deze stimulerende medicijnen lijken te reageren. Sterker nog, terwijl deze medicijnen de kinderen hielpen in de klas, gaven ze een verhoogde activiteit op de speelplaats. Over het algemeen geven deze middelen hetzelfde effect, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Zij verhogen de concentratievermogens, speciaal op taken die hen niet direct interesseren of als iemand vermoeid is of zich verveelt, maar zij geven geen resultaat bij de verbetering van leervaardigheden.

Net als bij veel mensen die willen afvallen en gaan diëten met stimulerende medicijnen om gewicht te verliezen, verdwijnen de effecten  na langdurig gebruik ook bij kinderen met concentratie problemen die stimulerende medicijnen gebruiken. Sommige deskundigen veronderstelden dat kinderen met ADD zich niet ontwikkelen vanwege (in) toleranties,  omdat hun hersenen op een of andere manier verschillen vertonen.

In feite werd bij het verlies van eetlust en slapeloosheid van kinderen voor het eerst attention-deficit medicijnen voorgeschreven om deze problemen te laten verdwijnen, waardoor – zoals we nu weten, ook de effecten op het gedrag verdwenen.  Op den duur ontwikkelen zij een (in)tolerantie voor deze medicijnen, waardoor de werkzaamheid verdwijnt. Veel ouders, die hun kinderen de medicijnen niet meer geven vinden dat het gedrag verergert. Dit lijkt het geloof te bevestigen dat deze medicijnen werken. Maar het gedrag verergert omdat het kinderlichaam heeft zich aangepast aan deze medicijnen. Volwassenen kunnen dezelfde reacties hebben als ze plotseling stoppen met koffie drinken of stoppen met roken.

Tot op heden heeft geen enkele studie op academische gronden lange-termijn effecten aangetoond van attention- deficit medicijnen  bij relaties of bij gedragsproblemen, de gebieden waar we het liefst willen dat het verbetert. De meest recente studies over deze medicijnen zijn mogelijk niet nauwkeurig of mogelijk zelfs willekeurig; sommige onderzoeken vertonen fouten in de onderzoeksopzet.

In 2009 werden conclusies gepubliceerd van een goed gecontroleerde studie over een langere periode en díe resultaten zijn zeer duidelijk. Dit onderzoek had betrekking op 600 willekeurig geselecteerde kinderen met concentratieproblemen die vier vormen van behandeling kregen. De ene groep kinderen kreeg alleen medicijnen, anderen alleen gedragstherapie, weer anderen kregen medicijnen én gedragstherapie. Er was ook een gemeenschapszorg  controlegroep waarbij de kinderen geen systematische behandeling kregen. In eerste instantie liet dit onderzoek zien dat kinderen mét medicijnen of medicijnen met gedragstherapie de beste resultaten hadden. Alleen, na 3 jaar waren deze effecten verdwenen en na 8 jaren was er geen bewijs dat medicatie verandering had gebracht, niet op studieresultaten en niet in gedrag.

Gedurende de voortzetting van dit onderzoek bleek dus dat alle successen verdwenen waren. Dit maakt duidelijk dat deze kinderen behoefte hebben aan een bredere ondersteuning dan werd aangeboden in dit medicijn onderzoek, een ondersteuning die vroeger moet beginnen en langer duurt.
Desondanks worden ontdekkingen in neurowetenschap gebruikt voor het verstevigen van de argumenten voor inname van deze medicijnen nl. de hypothese dat het aangeboren is. Deze onderzoeken laten zien dat kinderen die een ADD diagnose kregen verschillende patronen van neurotransmitters in hun hersenen hebben en andere onregelmatigheden.

De technologische ingewikkeldheid van deze studies kunnen ouders en niet-deskundigen wellicht imponeren, maar ze kunnen misleidend zijn. Natuurlijk laten de hersenen van kinderen met gedragsproblemen onregelmatigheden zien op de hersenscans. Dat kan ook niet anders. Gedrag en hersenen zijn ineengevlochten. Net als bij depressies vinden parallelle veranderingen plaats in het functioneren van de hersenen. Dit gebeurt ongeacht de medicatie.

Veel hersen studies bij kinderen met ADD onderzoeken de deelnemers terwijl ze bezig zijn met een concentratie taak. Als deze kinderen niet de concentratie kunnen opbrengen vanwege een gebrek aan motivatie of door niet-ontwikkelde capaciteiten om hun gedrag te reguleren, zullen de hersenen dan ook zeker afwijkingen vertonen.

Alhoewel het functioneren van de hersenen wordt gemeten, vertellen deze studies ons niet of de geobserveerde afwijkingen bij de geboorte aanwezig waren of dat ze het resultaat waren van een trauma, chronische stress of andere ‘vroeg kind’  ervaring. Eén van de meest grondige conclusies bij gedrags-neurowetenschap in de afgelopen jaren heeft duidelijk aangetoond dat de ontwikkeling  van de hersenen wordt gevormd door ervaringen.  Het is zeker waar dat een groot aantal kinderen problemen heeft met concentratie, zelfregulatie en gedrag. Maar zijn dit problemen die zich al lieten zien bij de geboorte? Of zijn deze veroorzaakt door nare baby- en/of peuter ervaringen? Deze vragen kunnen worden beantwoord door het bestuderen van kinderen én hun omgeving. Van voor de geboorte tot de kindertijd en als volwassenen, zoals mijn collega’s van de Universiteit van Minnesota en ik inmiddels tientallen jaren gedaan hebben.

Sinds 1975 hebben we 200 kinderen gevolgd die geboren zijn in kansarme gezinnen, waardoor ze meer kwetsbaar zijn voor gedragsproblemen. Wij benaderden moeders tijdens hun zwangerschap met vragen over het verloop van hun leven. We bestudeerde hun relaties met hun verzorgers, leraren en vriendschappen en volgden de schoolervaringen en de ervaringen in de vroege volwassenheid. Op geregelde tijdstippen testten we b.v. de gezondheid, het gedrag en de prestaties door middel van intelligentietesten.

Tegen de tijd van de jong-volwassenheid had 50 % van de doelgroep een psychiatrische diagnose gekregen. Bijna de helft had gedragsproblemen bij ten minste een gebeurtenis op school en 24% viel af vanwege te lage score. Bleef 14 % over met criteria voor ADD.

Andere grootschalige onderzoeken onder de bevolking bevestigen deze trend bij kansarme kinderen. Van alle kinderen, inclusief alle sociaaleconomische groepen, heeft naar schatting 8 % ADD. Wat we ontdekten was dat het milieu van het kind problemen als ADD voorspelde. In schril contrast hiermee staat dat neurologische afwijkingen die gemeten werden bij de geboorte, het IQ en het temperament bij zuigelingen, géén ADD voorspelde.  Veel kansrijke kinderen krijgen net zo goed de diagnose ADD. Gedragsproblemen bij kinderen hebben veel mogelijke oorzaken. Zoals familie spanningen en huiselijk geweld, gebrek aan sociale ondersteuning van vrienden en familieleden, chaotische leefsituaties inclusief veel verhuizingen en speciaal patronen van ouderlijke opdringerigheid die een stimulatie teweeg brengt waar baby’s niet op voorbereid zijn. Bijvoorbeeld een spelende baby van 6 maanden oud die door de ouder wordt gestoord in het spel door het plotseling van achteren op te pakken en in bad te doen. Of: een 3-jarig kind raakt gefrustreerd bij het oplossen van een probleem en de ouder maakt het bespottelijk of belachelijk.  Dergelijke praktijken van ontkenning en mishandeling brengen de zelfregulerende vermogens van kinderen in gevaar. (noot: dit raakt het zelfvertrouwen en de basiszekerheden, Joke)

Door medicijnen te geven aan deze kinderen veranderen de omstandigheden niet waardoor de ontwikkeling ontspoort. Deze omstandigheden krijgen weinig aandacht. Beleidsmakers zijn er zo van overtuigd dat al deze kinderen met concentratieproblemen een organische zieke hebben, dat ze alles doen behalve het zoeken naar een samenhangend  begrip van de situatie. The Nationel Institute of Mental Health financiert een onderzoek dat grotendeels gericht is op fysiologische- en hersen aspecten van ADD. Hoewel er een paar onderzoeken zijn naar andere behandel methodes is er zeer weinig studie verricht naar de rol van ervaringen en hun invloed. Wetenschappers die zich bewust zijn van deze situatie, neigen naar een mening alleen subsidieverzoeken voor te leggen met het oogmerk van opheldering vanuit de biochemie.

Dus is één vraag beantwoord: zijn er aspecten in de hersen functies die geassocieerd mogen worden met het concentratieprobleem bij kinderen?  Het antwoord is: JA

De zeer reële mogelijkheid dat zowel hersenafwijkingen en ADD resultaten uit ervaringen voortvloeien is over het hoofd gezien.

Onze huidige gedragslijn brengt veel risico’s met zich mee. Allereerst is er nooit één oplossing die geldt voor alle kinderen met leer- en gedragsproblemen. Terwijl een klein aantal  zeker voordeel heeft van een korte termijn medicijn behandeling is  op grootschalig gebied een langdurige behandeling voor miljoenen kinderen NIET het antwoord.

Ten tweede: een langdurige medicijnbehandeling voor kinderen voedt de gedachte dat levensproblemen opgelost kunnen worden met een PIL en geeft miljoenen kinderen de indruk dat er iets in hen niet goed is.

Tenslotte: Het is een illusie dat gedragsproblemen bij kinderen kunnen worden genezen met medicijnen. Bovendien voorkomt dit dat we als samenleving gaan zoeken naar een meer complexe oplossingen die absoluut nodig zijn.

Deze medicijnen kan iedereen krijgen. Of je nu politicus bent, een wetenschapper, een leraar of een ouder….prima! Iedereen, maar niet de kinderen.

Als deze medicijnen, waarvan onderzoeken aantonen maar ongeveer 4 tot 8 weken werken, niet het antwoord is – wat dan wel? Volgens mij moeten we ieder kind apart en in de eigen situatie bekijken. Veel kinderen hebben angsten of depressies of familie-stress.

En de tekorten van de medicijnen, die zullen blijven groeien en toenemen. Omdat deze medicijnen onder de verslavende middelen vallen,  beslist het Congres (van de Verenigde Staten) hoeveel er van geproduceerd mag worden. De hoeveelheid die toegestaan wordt houdt geen gelijke tred met de grote aantallen voorgeschreven recepten. Aan het eind van dit jaar zal er weer een schaarste zijn – terwijl we blijven vertrouwen op het voortzetten van deze middelen die niet doen wat veel goedbedoelende ouders, therapeuten en leraren geloven dat deze medicijnen doen.

Door L. Alan Sroufe

Alan Sroufe was een emeritus professor in de Psychologie, verbonden aan de Universiteit van Minnesota – op het Instituut voor kinderpsychologie.

© Nederlandse vertaling http://nieuwetijdskind.com,